KẾ HOẠCH

THỰC HIỆN CÁC GIẢI PHÁP PHÒNG, CHỐNG HÀNH VI LẠM DỤNG, TRỤC LỢI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2021-2025

Ủy ban nhân dân (UBND) thành phố Hà Nội ban hành Kế hoạch thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2021-2025 như sau:

1. Quán triệt, triển khai thực hiện nghiêm túc Chương trình 08-CTr/TU ngày 17/3/2021 của Thành ủy; Luật BHYT; Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế; Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT).

3. Yêu cầu công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT là nhiệm vụ thường xuyên, quan trọng, lâu dài; phải triển khai thực hiện tích cực, có trọng tâm, trọng điểm; chủ động phòng ngừa, phát hiện, xử lý nghiêm minh, kịp thời các trường hợp vi phạm.

II. NHIỆM VỤ, GIẢI PHÁP

2. Tập trung phân tích dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT để cảnh báo các cơ sở KCB tự rà soát, điều chỉnh kịp thời đối với các chỉ số bất thường về số lượt KCB, tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, gia tăng giá thuốc, vật tư y tế..., đồng thời làm cơ sở lựa chọn cơ sở KCB để thực hiện thanh tra, kiểm tra nhằm phát hiện, ngăn chặn và kịp thời xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

4. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra công tác KCB, đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB để chấn chỉnh, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật.

6. Tăng cường, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, ứng dụng hiệu quả Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; kịp thời phát hiện, ngăn chặn hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

1. Sở Y tế

- Chủ trì phối hợp với BHXH Thành phố tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác KCB BHYT; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thuộc quyền quản lý; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm.

- Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện Quyết định số 316/QĐ-TTg ngày 27/02/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016 - 2025, Quyết định số 3418/QĐ-BYT ngày 07/7/2017 của Bộ Y tế ban hành danh mục xét nghiệm áp dụng để liên thông, công nhận kết quả xét nghiệm và Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT.

- Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan có liên quan thực hiện quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo quy định; thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định của Luật BHYT.

- Tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; chuyển cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

- Ứng dụng hiệu quả Hệ thống thông tin giám định BHYT, đẩy mạnh triển khai cài đặt ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số nhằm cung cấp kịp thời thông tin về chi phí KCB BHYT để công khai minh bạch, người bệnh BHYT biết và tự giám sát chi phí KCB BHYT.

- Tuyên truyền về chủ trương, chính sách, trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT, giải pháp phòng ngừa, đấu tranh các loại tội phạm trong lĩnh vực BHYT.

- Tiếp nhận hồ sơ các vụ việc có dấu hiệu vi phạm pháp luật về KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT; tổ chức xác minh, điều tra làm rõ và xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật và của Bộ luật Hình sự năm 2015.

Phối hợp với BHXH Thành phố, Sở Y tế và các cơ quan liên quan thực hiện thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch, theo chuyên đề hoặc đột xuất về công tác KCB và quản lý, sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn.

Chỉ đạo Phòng Y tế tăng cường kiểm tra công tác KCB và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế xã/phường/thị trấn và các phòng khám đa khoa có KCB BHYT trên địa bàn; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.

- Thường xuyên tuyên truyền, quán triệt thực hiện nghiêm túc Luật Khám bệnh, chữa bệnh; Luật BHYT; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao; Chỉ thị số 06/CT-BYT ngày 13/6/2014 của Bộ Y tế; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế; Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế đến toàn thể cán bộ, nhân viên của đơn vị.

- Kiện toàn, nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị của bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và việc tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.

- Các cơ sở KCB, nhất là tuyến huyện, tuyến xã nâng cao chất lượng KCB, đáp ứng yêu cầu về chuyên môn và nhu cầu KCB của người tham gia BHYT. Các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến Thành phố, tuyến Trung ương tập trung khám, chữa các bệnh theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà tuyến dưới không thực hiện được; hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới; đối với trường hợp đến khám, kiểm tra sức khỏe nhưng không cần điều trị hoặc tái khám ở bệnh viện tuyến trên, một số bệnh mạn tính ở thể trung bình và nhẹ thì giới thiệu chuyển về quản lý, điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên và thực hiện công tác phòng, chống dịch bệnh.

- Thực hiện nghiêm túc việc trích chuyển dữ liệu chi phí KCB BHYT lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế Quy định về trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT; dữ liệu chi phí KCB BHYT phải đúng chuẩn và định dạng theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT; các thông tin trong dữ liệu như mã bệnh ICD-10, mã loại KCB, mã thuốc, VTYT, dịch vụ kỹ thuật... phải đúng danh mục dùng chung Bộ Y tế quy định và hồ sơ bệnh án của người bệnh; cơ sở KCB phải thường xuyên thực hiện tra cứu lịch sử KCB của người bệnh khi đến KCB để đảm bảo chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật trong điều trị an toàn, tránh cấp trùng. Cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của chứng từ và dữ liệu thanh toán chi phí KCB BHYT.