Mẫu số 08

TÊN CƠ SỞ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ....../...... V/v đề nghị phê duyệt kết quả nghiên cứu lâm sàng trang thiết bị y tế	Hà Nội, ngày … tháng … năm 20....

Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo)

Cơ sở nghiên cứu lâm sàng trang thiết bị y tế:

Cơ sở phối hợp nghiên cứu :

Nghiên cứu viên chính:

Đề nghị Bộ Y tế (Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo) xem xét, phê duyệt kết quả nghiên cứu lâm sàng trang thiết bị y tế:

- Tên nghiên cứu:

- Mã số nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu:

- Giai đoạn nghiên cứu lâm sàng:

- Tên thiết bị y tế:

- Chủng loại:

- Loại trang thiết bị y tế:

- Tên cơ sở sản xuất: .

- Địa chỉ cơ sở sản xuất:

- Tên chủ sở hữu trang thiết bị y tế:

- Địa chỉ chủ sở hữu:

Hồ sơ kèm theo gồm:

Nghiên cứu viên chính ký tên

Thủ trưởng Cơ sở nghiên cứu lâm sàng trang thiết bị y tế ký tên, đóng dấu