Phụ lục 04

(tên đơn vị đề nghị cấp tài khoản quản lý mã ngân hàng trên mạng) ---------------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:	...., ngày .... tháng .... năm ....

ĐỀ NGHỊ CẤP TÀI KHOẢN QUẢN LÝ MÃ NGÂN HÀNG TRÊN MẠNG

Kính gửi: Cục Công nghệ Tin học - Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

Mã ngân hàng(1): 

Tên đơn vị: ... ...

Địa chỉ: 

Địa chỉ Email của đơn vị: 

Điện thoại:

Fax: 

Tên người liên hệ: .............................................. Điện thoại: 

Địa chỉ Email của người liên hệ: 

Đề nghị danh sách cá nhân được cấp tài khoản quản lý mã ngân hàng như sau:

STT	Họ và tên	Chức vụ	Nhóm quyền(2) (Đánh dấu X vào ô tương ứng)
			Nhập dữ liệu	Phê duyệt
1
2
...

Xin trân trọng cảm ơn.

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Không bắt buộc nhập thông tin đối với trường hợp chưa được cấp mã ngân hàng.

- (2) Mỗi người sử dụng chỉ được thực hiện một quyền: Nhập dữ liệu hoặc Phê duyệt. Với quyền Phê duyệt, người sử dụng phải được cấp chứng thư số của NHNN.