Mẫu 11. Văn bản đề nghị xin dừng hoạt động cai nghiện ma túy

TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ SỞ CAI NGHIỆN……2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	………3………, ngày … tháng … năm ……

ĐỀ NGHỊ

Dừng hoạt động cai nghiện ma túy

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …………4

1. Cơ sở: …………………………2…………………………; Giấy phép hoạt động cai nghiện số: ……/GP-HĐCNMT, cấp ngày ……/……/……… tại

Địa chỉ trụ sở chính:

Người đại diện theo pháp luật:

Chức danh:

2. Đề nghị dừng hoạt động cai nghiện ma túy từ ngày: ……/……/

3. Lý do:

Cơ sở ……………2…………… cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

___________________

1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)

2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

3 Địa danh

4 Tên tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương