|
CƠ QUAN CẤP TRÊN:………… |
Mẫu số: C88-HD |
TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN NGOẠI TỈNH
của…………(2)…………Quý………..năm………..
|
STT |
Tên tỉnh, thành phố |
Mã tỉnh, thành phố |
Đa tuyến đến |
Đa tuyến đi |
||||||||||
|
Điều chỉnh/bổ sung kỳ trước |
Phát sinh trong kỳ |
Điều chỉnh/bổ sung kỳ trước |
Phát sinh trong kỳ |
|||||||||||
|
Tăng |
Giảm |
Tăng |
Giảm |
|||||||||||
|
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
|||
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
A |
CHI PHÍ TRONG NĂM |
|||||||||||||
|
I. |
Thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh |
|||||||||||||
|
… |
||||||||||||||
|
II. |
Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH |
|||||||||||||
|
… |
||||||||||||||
|
III. |
Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu |
|||||||||||||
|
… |
||||||||||||||
|
… |
||||||||||||||
|
B |
CHI PHÍ NĂM TRƯỚC |
|||||||||||||
|
I |
Thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh |
|||||||||||||
|
… |
||||||||||||||
|
III |
Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH |
|||||||||||||
|
… |
||||||||||||||
|
III. |
Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu |
|||||||||||||
|
… |
||||||||||||||
|
C |
TỔNG CỘNG (A+B) |
|||||||||||||
|
|
|
Ngày ….tháng….. năm .... |
Ghi chú: (1): Tên cơ quan thông báo đa tuyến
(2): Tên tỉnh, thành phố nhận thông báo
(3): Phòng thực hiện thông báo đa tuyến