PHỤ LỤC 11:

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM BẰNG TÀU BIỂN
Annex 11: Application form for information provision on sea-going ship type of security
(Ban hành kèm Thông tư số 01/2019/TT-BTP ngày 17 tháng 01 năm 2019
Promulgated under Circular No. 0Ỉ/2019/TT-BTP dated 17th January 2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

…, ngày ... tháng ... năm ...

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
--------------

…, day ... month ... year ...

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM BẰNG TÀU BIỂN

APPLICATION FORM FOR INFORMATION PROVISION ON SEA-GOING SHIP TYPE OF SECURITY

Kính gửi/ To: Tên cơ quan đăng ký/ Name of Registry …………………………………….

Œ Hình thức nhận thông tin/ Form of information receipt

□ Trực tiếp tại cơ quan đăng ký/ Directly at the registry □ Qua đường bưu điện (theo tên và địa chỉ kê khai tại mục  đơn này)/ By post (under name and address completed at item  of this application)

 Người yêu cầu cung cấp thông tin/ Applicant 2.1. Tên đầy đủ: (viết chữ IN HOA)/Full name (write in CAPITAL LETTER)  2.2. Địa chỉ/ Address  2.3. Người để cơ quan đăng ký liên hệ khi cần thiết trong quá trình giải quyết hồ sơ (*)/ Information on contact person when necessary during dealing with records (*) Họ và tên/ Full name  Số điện thoại/ Tel ……………………………… Thư điện tử/ Email

Ž Nội dung yêu cầu cung cấp thông tin/ Requested contents on information provision

NGƯỜI YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN APPLICANT Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)/ Signature, full name, position and stamp (if any)

PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ FOR REGISTRY ONLY
Thời điểm tiếp nhận: _ _ _ giờ _ _ _ phút, ngày _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ Time of application receiving: _ _ _ hour _ _ _ minute, on _ _ _ / _ _ _ /_ _ _ Cán bộ tiếp nhận (ký và ghi rõ họ, tên) / Receiver (signature and full name)

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI/ INSTRUCTION TO COMPLETION

1. Hướng dẫn chung/ General instructions

a) Nội dung kê khai rõ ràng, không tẩy xóa/ Contents for completion are clear, without erasure.

b) Đối với phần kê khai mà có nhiều cách lựa chọn khác nhau thì đánh dấu (X) vào ô vuông tương ứng với nội dung lựa chọn/ For completion with different options, tick (X) in a respective box with chosen content.

c) Không bắt buộc phải kê khai tại các mục đánh dấu (*); phải kê khai tại các mục còn lại/ It is not compulsory to complete the items marked with (*); it is required to complete the remaining items.

2. Kê khai tại mục/ Complete in item Œ, trong trường hợp người yêu cầu đăng ký không đánh dấu vào một trong hai ô vuông tại điểm này thì kết quả cung cấp thông tin được trả trực tiếp tại cơ quan đăng ký/ In the case the applicant doesn't mark in one of boxes at this item, then results of information provision shall be given directly at the registry.