PHỤ LỤC VIII

MẪU VĂN BẢN THÔNG BÁO ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ THẨM MỸ
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)

…..1…… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------
	……2…….., ngày.... tháng... năm 20....

THÔNG BÁO ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG
CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ THẨM MỸ

Kính gửi: 3......................................................

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CƠ SỞ:

1. Tên cơ sở:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: ............................... Số Fax: ............................... Email:

II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ:

STT	Họ và tên	Cơ sở cấp chứng nhận, chứng chỉ hành nghề xăm, phun, thêu 4	Cơ sở chứng nhận đã được tập huấn về phòng, chống lây nhiễm các bệnh qua đường máu, dịch sinh học 5
1
2
...

III. THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ:

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Nguồn gốc xuất xứ	Số lượng	Tình trạng sử dụng
1
2

IV. THỜI GIAN BẮT ĐẦU HOẠT ĐỘNG: ngày ……… tháng ……… năm ………

V. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG ĐĂNG KÝ: .............................................6

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên)

_______________

1 Tên cơ sở dịch vụ thẩm mỹ.

2 Địa danh.

3 Sở Y tế nơi cơ sở dịch vụ thẩm mỹ hoạt động.

4 Đối với người có giấy chứng nhận hoặc chứng chỉ đào tạo về phun, xăm, thêu trên da.

5 Đối với người có giấy chứng nhận đã được tập huấn về phòng, chống lây nhiễm các bệnh qua đường máu, dịch sinh học.

6 Ghi cụ thể các dịch vụ thẩm mỹ của cơ sở trừ các dịch vụ được quy định tại khoản 2 Điều 38 Nghị định số ...../2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016.