Mẫu số: 01/BKNT (Ban hành kèm theo Thông tư số  /2016/TT-BTC của Bộ Tài chính)
BẢNG KÊ NỘP THUẾ Tiền mặt □ Chuyển Khoản □ Loại tiền:  VND □  USD □  Khác: ………...		Mã hiệu: …………….. Số: …………………….

Người nộp thuế: …………………………………………………… Mã số thuế:......................

Địa chỉ:........................................................................................................................

…………………………………….. Quận/Huyện:…………………….. Tỉnh, TP:.....................

Người nộp thay: ..........................................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

…………………………………….. Quận/Huyện:……………………..  Tỉnh, TP:.....................

Đề nghị NH/ KBNN: ……………………….. trích TK số: ………………………. hoặc thu tiền mặt để nộp NSNN theo:  TK thu NSNN □  TK tạm thu □  TK thu hồi hoàn thuế GTGT □

vào tài Khoản của KBNN: ……………………………………………. Tỉnh, TP: ......................

Nộp theo văn bản của cơ quan có thẩm quyền: Kiểm toán nhà nước □  Thanh tra tài chính □

Thanh tra Chính phủ □ Cơ quan có thẩm quyền khác □

Tên cơ quan quản lý thu: .............................................................................................

STT	Số tờ khai/ Số quyết định/ Số thông báo/	Kỳ thuế/ Ngày quyết định/ Ngày thông báo	Nội dung Khoản nộp NSNN	Số tiền
	Tổng số tiền

Tổng số tiền ghi bằng chữ: ...........................................................................................

...................................................................................................................................

NGƯỜI NỘP TIỀN Ngày... tháng... năm...			NGÂN HÀNG/ KHO BẠC NHÀ NƯỚC Ngày... tháng... năm... Người thực hiện giao dịch
Người nộp tiền	Kế toán trưởng	Thủ trưởng đơn vị