B1.3-ĐKNNC
13/2016/TT-BKHCN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
………….., ngày.... tháng... năm....
PHIẾU ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN ĐI ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG NHÓM NGHIÊN CỨU THEO ĐỀ ÁN 2395
1. Tên Nhóm nghiên cứu:
2. Trưởng nhóm:
(Họ tên (kèm học hàm, học vị, ngày, tháng, năm sinh, giới tính, chức danh khoa học/chức danh công nghệ, lĩnh vực hoạt động, đơn vị công tác, trình độ ngoại ngữ, địa chỉ, email, điện thoại liên hệ).
3. Cơ quan chủ quản:
(Tên, địa chỉ, điện thoại liên hệ, email, Website)
4. Mô tả về nhóm (Sơ lược quá trình hình thành, hoạt động):
5. Thành viên của nhóm đi đào tạo, bồi dưỡng:
(Kê cụ thể từng người: Họ tên (kèm học hàm, học vị), ngày, tháng, năm sinh, giới tính, chức danh khoa học/chức danh công nghệ, lĩnh vực hoạt động, đơn vị công tác, trình độ ngoại ngữ, vai trò trong nhóm, địa chỉ, email, điện thoại liên hệ)
6. Lĩnh vực khoa học và công nghệ Nhóm đăng ký đi đào tạo, bồi dưỡng:
7. Nhiệm vụ nghiên cứu dự kiến triển khai trong thời gian đi đào tạo, bồi dưỡng (Kèm theo Thuyết minh chi tiết) hoặc nội dung nghiên cứu cần triển khai ở nước ngoài của nhiệm vụ khoa học và công nghệ đã được phê duyệt (kèm Quyết định phê duyệt nhiệm vụ):
8. Cơ sở đào tạo, bồi dưỡng:
(Tên, quốc gia, địa chỉ, điện thoại, email, website)
9. Nhà khoa học nước ngoài giới thiệu đào tạo, bồi dưỡng:
(Tên, chức danh khoa học, cơ quan làm việc, địa chỉ, điện thoại liên hệ, email)
10. Thời gian đào tạo, bồi dưỡng:
11. Dự kiến kết quả sau khóa đào tạo, bồi dưỡng:
12. Nguồn kinh phí được hỗ trợ ngoài ngân sách nhà nước (nếu có):
|
Xác nhận của cơ quan, đơn vị quản lý |
Đại diện Trưởng nhóm đăng ký |