B1.4-ĐKSTS
13/2016/TT-BKHCN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
………….., ngày.... tháng... năm....
PHIẾU ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN ĐI BỒI DƯỠNG SAU TIẾN SỸ THEO ĐỀ ÁN 2395
1. Họ và tên (học hàm, học vị):………………………………………. Giới tính:
2. Ngày, tháng, năm sinh:
3. Chức danh nghiên cứu khoa học/chức danh công nghệ:
4. Lĩnh vực hoạt động:
5. Đơn vị công tác:
(Địa chỉ, số điện thoại)
6. Địa chỉ nhà riêng/số điện thoại:
7. Lĩnh vực khoa học và công nghệ đăng ký đi bồi dưỡng:
8. Nhiệm vụ nghiên cứu dự kiến triển khai trong thời gian đi bồi dưỡng:
(Kèm Thuyết minh đề cương nghiên cứu chi tiết)
9. Cơ sở đào tạo, bồi dưỡng:
(Tên, quốc gia, địa chỉ, điện thoại, email, website)
10. Nhà khoa học nhận hướng dẫn sau tiến sỹ:
(Tên, chức danh khoa học, cơ quan làm việc, địa chỉ, điện thoại liên hệ, email)
11. Thời gian bồi dưỡng:
12. Dự kiến kết quả sau khóa bồi dưỡng:
13. Nguồn kinh phí được hỗ trợ ngoài ngân sách nhà nước (nếu có):
14. Trình độ ngoại ngữ:
(Kèm chứng chỉ ngoại ngữ (nếu có))
|
Xác nhận của cơ quan, đơn vị quản lý |
Người đăng ký |