Mẫu 4. GCN
15/2015/TT-BKHCN

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TỔNG CỤC TIÊU CHUẨN ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /GCN-TĐC	Hà Nội, ngày ... tháng ... năm ……

GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KÝ CƠ SỞ PHA CHẾ XĂNG DẦU

Căn cứ Quyết định số 27/2014/QĐ-TTg ngày 04 tháng 4 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng trực thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ;

Căn cứ Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu;

Căn cứ Thông tư số 15/2015/TT-BKHCN ngày 25 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về đo lường, chất lượng trong kinh doanh xăng dầu;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Đánh giá hợp chuẩn và hợp quy, Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng chứng nhận:

1. (Tên doanh nghiệp)

Địa chỉ trụ sở chính:

Số điện thoại: ……………………………………. Số fax:

Đã đăng ký các cơ sở pha chế xăng dầu:

STT	Tên cơ sở pha chế	Địa chỉ	Loại xăng dầu pha chế
1
2
3

2. (Tên doanh nghiệp) phải bảo đảm chất lượng xăng dầu tại các cơ sở pha chế theo đúng quy định trước khi đưa ra lưu thông trên thị trường.

3. Giấy chứng nhận có hiệu lực ... năm kể từ ngày ký./.

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu VT, HCHQ.

TỔNG CỤC TRƯỞNG