TỜ KHAI THUẾ TIÊU THỤ ĐẶC BIỆT(Mẫu số 01/TTĐB)
				[01] Kỳ tính thuế: Tháng năm
				[02] Lần đầu:		[X]	[03] Bổ sung lần thứ:
[04] Mã số thuế:
[05] Người nộp thuế:
[12] Mã số thuế đại lý:
[13] Tên đại lý thuế (nếu có):
													Đơn vị tiền: Việt Nam Đồng
STT	Tên hàng hoá, dịch vụ			Đơn vị tính	Sản lượng tiêu thụ			Doanh số bán (chưa có thuế GTGT)	Giá tính thuế TTĐB		Thuế suất (%)	Thuế TTĐB được khấu trừ		Thuế TTĐB phải nộp
(1)	(2)			(3)	(4)			(5)	(6)		(7)	(8)		(9)=(6)x(7)-(8)
	Không phát sinh giá trị tính thuế TTĐB trong kỳ
I	Hàng hoá chịu thuế TTĐB							0	0,00			0		0
1											0
II	Dịch vụ chịu thuế TTĐB							0	0,00			0		0
1											0,0			0
III	Hàng hoá thuộc trường hợp không phải chịu thuế TTĐB							0
A	Hàng hoá xuất khẩu
1
B	Hàng hoá bán để xuất khẩu
1
C	Hàng hoá gia công để xuất khẩu
1
D	Tổng cộng:							0	0,00			0		0
				NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
				Họ và tên:						Người ký:
				Chứng chỉ hành nghề số:						Ngày ký: