BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
CỤC HÀNG KHÔNG VIỆT NAM
MINISTRY OF TRANSPORT
CIVIL AVIATION AUTHORITY OF VIETNAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số: /năm/GCN-CHK
Number ref: /year/GCN-CHK

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
---------------

1. Người đề nghị xóa đăng ký/Applicant for deregistration

Tên/Full name:

Địa chỉ/Address:

2. Tàu bay/Aircraft

Số hiệu đăng ký/Registration mark:

Loại tàu bay/Type of aircraft:

Kiểu loại tàu bay/Designation of aircraft:

Nhà sản xuất/Manufacturer:

Số và năm xuất xưởng tàu bay/Manufacturer’s serial number and year:

Kiểu loại động cơ/Designation of engines:

3. Giấy chứng nhận đã cấp/Issued certificate

Số/No:

Ngày cấp/Date of issued:

Ngày xóa đăng ký/Date of deregistration

Ngày cấp/Date of issue

Ký tên/Signature

Ghi chú/Notes