CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

[…],ngày […] tháng […] năm […]

ĐƠN XIN SAO LỤC BẢN ÁN, QUYẾT ĐỊNH

Kính gửi: Tòa án Nhân dân […]

Tôi tên là: […]

Sinh năm: […] giới tính: […]

Địa chỉ thường trú: […]

Địa chỉ tạm trú: […]

Tôi là (nguyên đơn, bị đơn, người có quyền lợi nghĩa vụ liên quan) […] trong vụ án […] đã được Tòa án nhân dân […] giải quyết tại bản án, quyết định số […/…] ngày […] tháng […] năm […]

Tôi đề nghị Tòa án cho tôi được sao lục […] bản án, quyết định nêu trên để tiện việc sử dụng.

Gửi kèm theo: - Bản sao CMND tên […]

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên)