Phụ lục 5– MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN CHỨNG CHỈ

VỀ PHỤ TRỢ BẢO HIỂM DO CƠ SỞ ĐÀO TẠO Ở NƯỚC NGOÀI CẤP

(Ban hành kèm theoThông tư số 65/2019/TT-BTC ngày 16 tháng 9 năm 2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-----------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN CHỨNG CHỈ

VỀ PHỤ TRỢ BẢO HIỂM DO CƠ SỞ ĐÀO TẠO Ở NƯỚC NGOÀI CẤP

Kính gửi: Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm - Bộ Tài chính

Tôi tên là:

Sinh ngày:

Số Thẻ CCCD/CMND/Hộ chiếu:

Ngày cấp:……………………Nơi cấp:

Số điện thoại liên hệ:

Địa chỉ liên lạc ……………………………. email:

Tôi đã đỗ kỳ thi cấp chứng chỉ….. (chứng chỉ tư vấn bảo hiểm/đánh giá rủi ro bảo hiểm/giám định tổn thất bảo hiểm/hỗ trợ giải quyết bồi thường bảo hiểm) tổ chức ngày …., tại ….và được ….. (“tên cơ sở đào tạo ở nước ngoài”) cấp chứng chỉ.

Số chứng chỉ:…………………………Ngày cấp:

Tôi đề nghị Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm xem xét, công nhận chứng chỉ về phụ trợ bảo hiểm cho tôi theo quy định hiện hành của pháp luật Việt Nam.

Tôi cam đoan và chịu trách nhiệm về các thông tin tại hồ sơ đề nghị công nhận chứng chỉ về phụ trợ bảo hiểm của tôi là hoàn toàn chính xác.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Các tài liệu kèm theo: Thẻ CCCD/CMND/Hộ chiếu ( bản sao công chứng) Chứng chỉ phụ trợ bảo hiểm (bản sao công chứng) Khung nội dung chương trình hoặc bản kê các môn học của chương trình đào tạo chứng chỉ phụ trợ bảo hiểm đã học Bằng chứng chứng minh đã thi đỗ kỳ thi chứng chỉ về phụ trợ bảo hiểm

…………..,ngày …..tháng….năm Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)