PHỤ LỤC 3
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM LÀ CÁC CHẤT ĐỘC HẠI, CHẤT LÂY NHIỄM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 52/2013/TT-BTNMT ngày 27 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM LÀ CÁC CHẤT ĐỘC HẠI, CHẤT LÂY NHIỄM
Kính gửi: ................................................................................
Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển
Địa chỉ:
Điện thoại ……………………. Fax
Email:
Đăng ký kinh doanh số…………………ngày….... tháng ….....năm tại
Họ tên người đại diện pháp luật……………….........…Chức danh
CMND/Hộ chiếu số:
Đơn vị cấp:……………………………………ngày cấp
Hộ khẩu thường trú:
Đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm là các chất độc hại, chất lây nhiễm sau:
|
STT |
Tên hàng nguy hiểm |
Số UN |
Loại nhóm hàng |
Số hiệu nguy hiểm |
Khối lượng vận chuyển (dự kiến) |
Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép vận chuyển bao gồm:
1.
2.
Tôi cam kết bảo đảm an toàn khi tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về vận chuyển hàng nguy hiểm đối với môi trường.
|
……, ngày……tháng……năm………. |