Mẫu 5. ĐNGHPDM

23/2013/TT-BKHCN

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …………….	…………, ngày tháng  năm….

ĐỀ NGHỊ GIA HẠN HIỆU LỰC CỦA QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT MẪU PHƯƠNG TIỆN ĐO

Kính gửi: Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng

Tên cơ sở:

Địa chỉ trụ sở chính(1):

Địa chỉ văn phòng giao dịch (nếu có):

Điện thoại: ………………………Fax:…………………..Email:

Đăng ký kinh doanh số: ………………….Ngày cấp..………….Nơi cấp

Đề nghị Tổng cục gia hạn hiệu lực của quyết định phê duyệt mẫu phương tiện đo số……..ngày….tháng…….năm……..

Thay đổi đặc tính kỹ thuật và đặc tính đo lường so với mẫu đã phê duyệt (nếu có thay đổi về kiểu ký hiệu, phạm vi đo, cấp chính xác và các đặc trưng kỹ thuật và đo lường khác)

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu …

CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________

(1): Ghi rõ theo đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập.

(2): Ghi rõ sản xuất hoặc nhập khẩu.

(1) Ghi rõ theo đăng ký kinh doanh hoặc quyết định thành lập.

(2) Ghi rõ sản xuất hoặc nhập khẩu