Mẫu TQ2
|
UBND TỈNH, TP………..…. |
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG “TỔ QUỐC GHI CÔNG”
(Kèm theo công văn số …………./………….. ngày... tháng.... năm ……….)
|
TT |
Họ và tên liệt sĩ |
Nguyên quán |
Cấp bậc, chức vụ |
Ngày tháng năm hy sinh |
Số Bằng TQGC |
Số, ngày tháng năm quyết định |
Ghi chú |
|
1 |
|||||||
|
2 |
|||||||
|
3 |
|||||||
|
4 |
|||||||
|
5 |
|||||||
|
…. |
|
…., ngày …. tháng …. Năm …. Họ và tên |