………………. (1) Số: V/v cấp Giấy miễn thị thực

Mẫu (Form) NA10 Ban hành kèm theo thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………, ngày…. tháng ….. năm…..

Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh

………………(1) ………………gửi danh sách đề nghị cấp giấy miễn thị thực cho ………(2)……… người sau:

STT	Họ tên	Giới tính	Ngày tháng năm sinh	Quốc tịch	Hộ chiếu/ Giấy tờ đi lại quốc tế		Nghề nghiệp	Giấy tờ chứng minh (3)	Ghi chú (4)
					Số	Ngày hết hạn

Đề nghị Cục Quản lý xuất nhập cảnh cho biết ý kiến./.

Thủ trưởng cơ quan đại diện (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài;

(2) Tổng số người;

(3) - Đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài, ghi tên giấy tờ chứng minh là người gốc Việt Nam

- Đối với người nước ngoài, ghi rõ tên giấy tờ chứng minh quan hệ với người Việt Nam.

(4) Những vấn đề cần chú ý khác: cấp lại, cấp lần mấy....