Chứng chỉ hành nghề dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử mẫu số 5 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP
PHPWord

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DỊCH VỤ HỖ TRỢ ỨNG DỤNG NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ

Ảnh

3x4

……………..(1)……………

CHỨNG NHẬN

……………..(1)……………

Ông/bà:

Ngày tháng năm sinh:

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Địa chỉ:

Đủ điều kiện hành nghề dịch vụ về: (2)

Ông/bà:

Ngày tháng năm sinh:

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Địa chỉ:

Ông/bà:

Ngày tháng năm sinh:

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Địa chỉ:

Ông/bà:

Ngày tháng năm sinh:

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Địa chỉ:

Ông/bà:

Ngày tháng năm sinh:

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Địa chỉ:

Ông/bà:

Ngày tháng năm sinh:

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Địa chỉ:

Hà Nội, ngày ...tháng...năm...
…(3)…
(Ký tên, đóng dấu)

Số ….../CCHN/...

_________________

1 Cơ quan có thẩm quyền cấp Chứng chỉ hành nghề.

2 Loại hình dịch vụ theo quy định.

3 Thủ trưởng cơ quan có thẩm quyền cấp Chứng chỉ.