STT

Mã đơn vị

Tên đơn vị

Kỳ trước chuyển sang

Phát sinh trong kỳ

Tổng cộng

Ghi chú

Thiếu phải đóng

Thiếu lãi

BHXH

BHTN

BHYT

Phải thu

Lãi

Phải thu

Trong đó

Lãi

Phải thu

Lãi

Phải thu

Lãi

Ốm đau, thai sản

TNLĐ- BNN

Hưu trí, tử tuất

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

I

Đơn vị sử dụng lao động, người lao động đóng BHXH, BHYT,BHTN

1

Đơn vị …….

2

Đơn vị …….

II

Người lao động chỉ đóng BHXH bắt buộc

Đơn vị, đối tượng đóng

III

Đối tượng chỉ tham gia BHYT

1

Quỹ BHXH, BHTN đóng

a

Hưu trí, MSLĐ……

….

….

2

NSNN đóng

a

Đối tượng ...

…..

Đối tượng ...

…..

Đối tượng ...

3

NSNN hỗ trợ đóng

a

Đối tượng

- Đối tượng đóng

- NSNN hỗ trợ

….

Đối tượng ....

- Đối tượng đóng

- NSNN hỗ trợ

4

Hộ gia đình

a

- Đối tượng đóng

…..

- NSNN hỗ trợ

5

Nhóm do người sử dụng lao động đóng

IV

Đối tượng tham gia BHXH tự nguyện

- Đối tượng đóng

- NSNN hỗ trợ

Cộng