CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------

[…], ngày […] tháng […] năm […]

BẢN TƯỜNG TRÌNH

Kính gửi: Công ty [...]

Tôi là	: […]
Sinh ngày	: […]/[…]/[…]
Số CCCD	: […] ngày cấp […]/[…]/[…] cấp tại […]
Nơi ở hiện tại	: […]
Công việc đang đảm nhiệm	: […]
Thuộc bộ phận	: […]

Theo sự việc đã diễn ra vào ngày […]/[…]/[…], tôi xin tường trình sự việc như sau:

- Thời gian xảy ra sự việc: […]

- Địa điểm xảy ra sự việc: […]

- Những người có liên quan đến sự việc: […]

- Trình tự diễn biến sự việc: […]

- Nguyên nhân dẫn đến sự việc xảy ra: […]

- Mức độ thiệt hại: […]

Tôi xin cam kết nội dung trong bản tường trình là đúng sự thật.

Tôi hứa sẽ sửa chữa những sai lầm, khuyết điểm và không tái phạm./.

NGƯỜI TƯỜNG TRÌNH (Ký, ghi rõ họ tên)