Đơn hàng mua thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất/nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc; nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc mẫu số 19 phụ lục ii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu

Đang cập nhật.

Nội dung biểu mẫu

PHPWord

Mẫu số 19

Tên cơ sở:

Số:

ĐƠN HÀNG MUA THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT/NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC; NHƯỢNG LẠI NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC

Kính gửi:.…………….………………………

TT

Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói

Đơn vị tính

Phần báo cáo kỳ trước (Từ ngày....đến ngày ……….)

Số lượng mua/nhượng lại

Duyệt

Ghi chú

 

 

 

Số lượng tồn kho kỳ trước

Số lượng nhập trong kỳ

Tổng số

Tổng số xuất trong kỳ

Tồn kho cuối kỳ

 

 

 

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu tại cơ sở.

 

Người lập

……, ngày tháng năm
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

Số: ………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Chấp thuận của cơ quan quản lý:
Đơn hàng này gồm …….. trang…. Khoản
Được mua tại công ty………./Được nhượng cho công ty………….
Đơn hàng này có giá trị một năm kể từ ngày ký ban hành
Cơ quan chấp thuận
(Ký tên, đóng dấu)

- Đơn hàng này áp dụng cho các cơ sở kinh doanh thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện theo kết quả trúng thầu thuốc.

- Đơn hàng làm thành 3 bản (cơ sở lưu 1 bản, nơi bán 1 bản, cơ quan chấp thuận lưu 1 bản).

 

5 / 5 ( 1 bình chọn )