Đơn hàng mua thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất/nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc; nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc mẫu số 19 phụ lục ii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

TT

Nguyên liệu/Tên thuốc, hoạt chất dạng bào chế nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói

Đơn vị tính

Phần báo cáo kỳ trước (Từ ngày....đến ngày ……….)

Số lượng mua/nhượng lại

Duyệt

Ghi chú

Số lượng tồn kho kỳ trước

Số lượng nhập trong kỳ

Tổng số

Tổng số xuất trong kỳ

Tồn kho cuối kỳ

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu tại cơ sở.

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO

……, ngày … tháng … năm…
NGƯỜI ĐẠI DIỆN PHÁP LUẬT/ NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh
đóng dấu (nếu có))

Số: ……….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Chấp thuận của cơ quan quản lý:
Đơn hàng này gồm …….. trang…. khoản
Được mua tại công ty……./Được nhượng cho công ty….
Đơn hàng này có giá trị một năm kể từ ngày ký ban hành
CƠ QUAN CHẤP THUẬN
(Ký tên, đóng dấu)