Mẫu Đề nghị thay đổi nội dung mẫu phương thức liên lạc phụ lục 10 ban hành – THÔNG TƯ 17/2015/TT-BTNMT

Tên dự án

Quốc gia thực hiện

Việt Nam

Số tham chiếu

Thời gian đệ trình

Ngày/Tháng/Năm

□ Bổ sung bên tham gia dự án

□ Thay đổi tên bên tham gia dự án

Tên bên tham gia dự án:

Địa chỉ:

Tên đã đăng ký của bên tham gia dự án (nếu có):

Di động:

Fax:

E-mail:

Trang tin điện tử:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Người đại diện (thay thế):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:                                        Thời gian: Ngày/tháng/năm

Đầu mối liên hệ:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Di động:

Điện thoại cơ quan:

E-mail:

Fax:

Xác nhận của Đầu mối liên hệ:

Tên:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Dành cho bên tham gia dự án xác nhận việc tự nguyện rút khỏi dự án.

Tên bên tham gia dự án:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:                                               Thời gian: Ngày/tháng/năm

* Có thể chèn thêm dòng (nếu cần thiết)

Xác nhận của Cơ quan đầu mối:

Tên:

Chữ ký mẫu:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Dành cho bên tham gia dự án/Đầu mối liên hệ của dự án có yêu cầu thay đổi thông tin liên hệ:

□ Bên tham gia dự án

□ Đầu mối liên hệ

Tên cơ quan:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

E-mail:

Trang tin điện tử:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Người đại diện (thay thế):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:                                      Thời gian: Ngày/tháng/năm

Đầu mối liên hệ:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Di động:

Điện thoại cơ quan:

E-mail:

Fax:

* Cơ thể chèn thêm dòng (nếu cần thiết)

Xác nhận của Đầu mối liên hệ:

Tên:

Chữ ký mẫu:                                                       Thời gian: Ngày/tháng/năm

Title of the project

Country

Project reference number:

Date of Submission

dd/mm/yyyy

□ Add project participant

□ Change name of project participant (if selected, indicate former name below)

The following entity is hereby added as a project participant or is newly named in respect of the above project. By providing a specimen signature below, the project participant confirms its acceptance of the current modalities of communication.

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Former name of project participant (if applicable):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:                                                                             Date: dd/mm/yyyy

The following entity is registered as a project participant in the above project and hereby confirms its voluntary consent to be removed.

Name of entity:

Name of authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

*Rows may be added, as needed

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:                                                                                      Date: dd/mm/yyyy

The following entity is an existing project participant/focal point entity in respect of the above project and hereby requests the following changes to its contact details:

□ Project participant

□ Focal point

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

*Rows may be added, as needed

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

DISCLAIMER: Any new representative for a focal point entity is recognized to hold the same authority designated to him/her by the entity as that held by the previous signatory.

If a change to a project participant requested in this section is also applicable to a focal point entity, it is recognized that the project participant and the focal point are the same legal entity, with the same legal registration in the respective jurisdiction.