Mẫu Bản khai kinh nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật mẫu số 02 ban hành – THÔNG TƯ 40/2014/TT-BTNMT
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 02
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN TRONG HOẠT ĐỘNG KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ THUẬT
1. Họ và tên:
2. Ngày, tháng, năm sinh:
3. Nơi sinh:
4. Số Chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp:
5. Địa chỉ thường trú:
6. Trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo:
7. Các văn bằng, chứng chỉ đã được cấp:
8. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan nước dưới đất:
9. Đã trực tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công, chỉ đạo thi công các công trình khoan nước dưới đất như sau:
– Công trình có lưu lượng dưới 200 m3/ngày: (số công trình);
– Công trình có lưu lượng từ 200 m3/ngày đến 3000 m3/ngày: (số công trình);
– Công trình có lưu lượng từ 3000 m3/ngày trở lên: (số công trình);
10. Thống kê các công trình đã trực tiếp tham gia thực hiện:
|
STT |
Thông tin về công trình đã thực hiện |
Thời gian thực hiện (2) |
Chủ công trình (3) |
|||
|
|
Tên công trình |
Vị trí (xã, huyện, tỉnh) |
Lưu lượng, m3/ngày đêm |
Vai trò trong việc thực hiện (1) |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
(Kèm theo giấy tờ chứng minh đã tham gia thiết kế, lập đề án, báo cáo, chỉ đạo thi công hoặc trực tiếp thi công đối với các công trình khoan nước dưới đất kê khai trong bảng nêu trên).
Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai nêu trên là đúng sự thật./.
|
Xác nhận của tổ chức, cá nhân (đề nghị cấp phép) |
…….. ngày…. tháng….. năm ….. |
____________________
Ghi chú:
(1) Ghi rõ là chủ trì hoặc tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc trực tiếp thi công…
(2) Ghi rõ tháng, năm, thời gian tham gia thực hiện, thi công công trình.
(3) Ghi rõ tên của chủ công trình.
