Mẫu Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung thông tin/quảng cáo thuốc đã được cấp giấy xác nhận mẫu số 04 phụ lục vi ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 04

TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ Số: ……….…….. ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/ QUẢNG CÁO THUỐC(2)ĐÃ ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN

Kính gửi:.…………….………………………

1. Tên cơ sở đề nghị điều chỉnh nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã được cấp giấy xác nhận:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: Fax:

4. Đề nghị được điều chỉnh nội dung dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã cấp giấy xác nhận đối với:

Số TT	Tên thuốc	Số giấy đăng ký lưu hành/giấy phép nhập khẩu thuốc	Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã cấp (Số cấp, ngày cấp)	Nội dung đã được xác nhận cần điều chỉnh(3)	Nội dung đề nghị điều chỉnh(3)
1
2
3

5. Tài liệu kèm theo:

6. Cam kết của cơ sở:

Cơ sở cam kết ngoài các đề nghị điều chỉnh trên, các nội dung khác đã được xác nhận không thay đổi.

Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.

Tên tỉnh/thành phố, ngày … tháng… năm… Giám đốc cơ sở hoặc người được ủy quyền (Ký và ghi rõ họ, tên; đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;

(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.

(3) Trường hợp nội dung trong cột này dài thì có thể tách thành phụ lục riêng đính kèm Đơn đề nghị này và điền vào cột dòng chữ “Xem phụ lục đính kèm”