Biên bản kiểm tra vết thương thực thể mẫu xn ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP

Mẫu XN

BIÊN BẢN

Kiểm tra vết thương thực thể

Hôm nay, ngày....tháng....năm 20.... .tại ………………, Hội đồng kiểm tra vết thương thực thể………… gồm có các ông (bà) sau:

1. Ông (bà)…………………. Chức vụ……….; Chủ tịch hội đồng

2. Ông (bà)…………………. Chức vụ……….;

3. ………………………..

4. ………………………..

NỘI DUNG

Tiến hành kiểm tra vết thương thực thể đối với:

Ông (bà):………………………………………….. Sinh năm

Nguyên quán: 

Trú quán: 

Ngày tham gia cách mạng hoặc nhập ngũ:............, xuất ngũ: ………., tái ngũ:  ,

phục viên hoặc nghỉ hưu: ……………..

Kết quả kiểm tra:

1. Thời gian, địa điểm bị thương lần 1:

- Vết thương thứ nhất: ………..(*)

2. Thời gian, địa điểm bị thương lần 2:

- Vết thương thứ hai: ….

3.

Biên bản kết thúc vào hồi.......giờ ……..cùng ngày, các thành phần cùng ký tên./.

(*) Mô tả chi tiết hiện trạng vết thương, vị trí kích thước vết thương